第34回日本脳ドック学会総会 協賛申込

内容をご確認下さい。

は必須事項です。

抄録集・HP等に表記する会社名
会社名
ご担当者部署名
ご担当者名
郵便番号
ご住所
TEL
FAX
メールアドレス


メールアドレス確認用
学会運営依頼会社
請求書・抄録等送付先
連絡窓口
◆寄付
・寄付金額
◆共催セミナー
1.第1希望セミナー
2.第2希望セミナー
3.その他希望セミナー(右記に記載ください)
4.希望テーマ
5.企画(座長・演者候補等)
◆スペース小間展示
・出展小間数
◆書籍展示
机の本数(2本まで)
◆抄録集広告
・掲載希望頁
◆HPバナー広告
◆労務提供
労務提供申込(可能日と氏名を入力してください。後日メールでお知らせでも結構です。)
◇請求書
個人情報の取り扱いについて


※【個人情報の取り扱い詳細】をご覧いただき、ご同意をお願いいたします。


備考欄
 
上記内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。