第27回日本成人先天性心疾患学会総会・学術集会 協賛申込

内容をご確認下さい

は必須事項です。

抄録集・HP等に表記する会社名
会社名
ご担当者部署名
ご担当者名
郵便番号
ご住所
TEL
FAX
メールアドレス


メールアドレス確認用
準備会社
請求書・抄録等送付先
連絡窓口
◆寄付
・寄付金額
◆共催セミナー
1.第一希望セミナー
2.第二希望セミナー
3.第三希望セミナー
4.その他希望セミナー(右記に記載ください)
5.希望テーマ
6.企画(座長・演者候補等)
◆医薬品・機器展示
・出展小間数
◆書籍展示
・追加机数
◆抄録集広告
・掲載希望頁
◆HPバナー広告
◆幕間広告
◆労務提供
・労務提供氏名

※可能日と氏名を入力ください。後日でも結構です。

◇請求書
個人情報の取り扱いについて


※【個人情報の取り扱い詳細】をご覧いただき、ご同意をお願いいたします。


備考欄
 
上記内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。